| カルテとレセプトの作成 | |
| Top | 最終更新日 2020/03/11 |
| 目 次 | 索 引 |
| 平成３０年４月改正編集中 | 「平成３０年４月点数改正の青本もどき」の利用上の注意 |
|
第９５部 カルテとレセプトの作成 【カルテの作成】【レセプトの作成】
■ 歯科診療録（カルテ）への記載
＃ 歯科診療特別対応加算： 歯科診療特別対応加算を算定した日は、患者の状態を診療録に記載する。【平成３０年４月改正確認】
＃ 初診時歯科診療導入加算： 初診時歯科診療導入加算を算定した日は、患者の状態及び用いた専門的技法の名称を診療録に記載する。【平成３０年４月改正確認】
＃ 歯科疾患管理料【歯管】
・ 管理計画書の写しを診療録に添付。
(1) 管理計画書（初回）の様式は、「別紙様式１」又はこれに準じた様式。【平成２８年４月改正と様式の変更は無い模様】
(2) 管理計画書（初回）の様式は、「別紙様式２」又はこれに準じた様式。【平成２８年４月改正と様式の変更は無い模様】
・ 管理計画書の記載内容：
(1) 患者の歯科疾患と関連性のある生活習慣の状況及び患者の基本状況（全身の状態、基礎疾患の有無、服薬状況、喫煙状況等）
(2) 生活習慣の改善目標
(3) 口腔内の状態（プラーク及び歯石の付着状況、歯及び歯肉の状態等（口腔内の状態の改善状況を含む。））
(4) 必要に応じて実施した検査結果等の要点、
(5) 歯科疾患と全身の健康との関係
(6) 治療方針の概要等
(1) 歯科疾患の継続的管理を行う上で必要となる情報
※ 当該患者の歯科疾患の管理に当たって、必要な事項等を診療録に記載する。【平成３０年４月改正確認】
・ 管理計画書の発行の免除： 患者又はその家族が、管理計画書（初回用又は継続用）の備考欄に、文書提供が次回来院以降不要である旨の内容（例：次回から文書提供不要）を記載した場合（チェック方式は不可）
・ 歯科疾患管理料を算定する保険医療機関は、歯科疾患管理料の趣旨及び内容について院内掲示が必要。
※ 「初回の用紙の患者記入欄は、聞き取りの上、医療関係者が記載しても可。
＃ 歯科治療総合医療管理料(��)【医管（�供法�（平成２８年度新設）
・ 管理内容及び患者の全身状態の要点を診療録に記載する。
＃ フッ化物洗口【Ｆ洗】： 歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が指導を行った場合は、歯科医師は診療録に指示内容を記載し、歯科衛生士はハに規定する(イ)から(ハ)の内容を含め患者に対し説明を行い、その内容を文書により提供した場合に算定する。なお、当該指導を行った歯科衛生士は業務に関する記録を作成する。
＃ 周術期口腔機能管理計画策定料【周計】
・ 管理計画書の発行が必要で、その写しを診療録に添付する。
＃ 周術期口腔機能管理料【周�掬�】
・ 管理報告書の発行が必要で、その写しを診療録に添付する。
＃ 歯科衛生実地指導料【実地指】：
・ 主治の歯科医師は、歯科衛生士に患者の療養上必要な指示を十分に行うとともに、歯科衛生士に行った指示内容等の要点を診療録に記載する。
・ 当該指導を行った歯科衛生士は、主治の歯科医師に報告するとともに患者に提供した文書の写しを提出し、業務に関する記録を作成する。
・ 主治の歯科医師は、歯科衛生士から提出を受けた患者に提供した文書の写しを診療録に添付する。
＃ 歯科治療時医療管理料
・ 管理内容及び患者の全身状態の要点を診療録に記載する。
＃ 診療情報提供料（�機�【診療情報提供料�機�：
・ 交付した文書の写しを診療録に添付する。
＃ 診療情報提供料(��)【診療情報提供料�供�
・ 診療情報提供料(��)を算定すべき診療情報の提供に当たっては、患者又はその家族からの希望があった旨を診療録に記載する。
＃ 新製有床義歯管理料【義管】：
・ 有床義歯の適合性等について検査を行い、併せて患者又はその家族に対して取扱い、保存、清掃方法等について必要な指導を行った上で、その内容を文書により提供した場合に算定。
・ 規定する文書とは、欠損の状態、指導内容等の要点、保険医療機関名及び担当歯科医師の氏名を記載したものをいう。
・ 当該文書の写しを診療録に添付し、当該文書の内容以外に療養上必要な管理事項がある場合は、診療録にその要点を記載する。
＃ 広範囲顎骨支持型補綴物管理料【特イ管】
・ 広範囲顎骨支持型補綴物管理料を算定する場合は、当該補綴物の調整方法及び調整部位を診療録に記載する。
＃ 歯科訪問診療料【訪問診療】
・ 歯科訪問診療を行った場合は、診療録に次の事項を記載する。ただし、ロに関しては、歯科訪問診療を開始した日に限り記載することとするが、変更が生じた場合は、その都度記載する。また、ハに関しては、患者の容体が急変し、やむを得ず治療を中止した場合は、急変時の対応の要点を記載する。
イ 実施時刻（開始時刻と終了時刻）
ロ 訪問先名（記載例：自宅、○○マンション、介護老人保健施設××苑）
ハ 歯科訪問診療の際の患者の状態等（急変した際の対応の要点を含む。）
・ 歯科訪問診療補助加算【訪補助】を算定した場合には、診療録に診療の補助を行った歯科衛生士の氏名を記載する。
＃ 訪問歯科衛生指導料【訪衛指】
・ 訪問歯科衛生指導料の算定を行った場合は、当該訪問指導で実施した指導内容、指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）、及びその他療養上必要な事項に関する情報を患者又はその家族等に実地指導を行った歯科衛生士等の氏名が記載された文書を提供するとともに、その文書の写しを診療録に添付する。
・ 訪問歯科衛生指導を行った場合は、歯科医師は診療録に次の事項を記載する。ただし、ハに関しては、訪問歯科衛生指導を開始した日に限り記載することとするが、変更が生じた場合は、その都度記載する。また、当該訪問歯科衛生指導が歯科訪問診療と併せて行われた場合は、ニについて省略して差し支えない。
イ 歯科衛生士等に指示した内容
ロ 指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）
ハ 訪問先名（記載例：自宅、○○マンション、介護老人保健施設××苑）
ニ 歯科訪問診療の際の患者の状態の要点等
・ 訪問歯科衛生指導を行った場合において、歯科衛生士等は実地指導に係る業務に関する記録を作成し、患者氏名、訪問先、指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）、指導の要点、主訴、食生活の改善等に関する要点及び実地指導を行った歯科衛生士等が署名し、主治の歯科医師に報告する。
＃ 検査： 検査結果を診療録へ記載又は検査結果がわかる記録を診療録に添付する。
＃ 口腔内写真検査： 撮影した口腔内カラー写真を診療録に添付する。
＃ 写真診断：
・ 写真診断を行った場合は、診断に係る所見を診療録に記載する。
・ 顎関節疾患について、パノラマエックス線フィルムを使用し、パノラマ断層による分割撮影を行った場合は、顎関節を構成する骨の形態及び解剖学的な相対位置、下顎窩に対する下顎頭の位置、下顎頭の移動量等の所見を診療録に記載する。
＃ 歯科口腔リハビリテーション料１【歯リハ１】
・ 「１
有床義歯の場合」とは、有床義歯による口腔機能の回復又は維持を主眼とした調整又は指導をいい、具体的には、有床義歯を装着している患者に対して、有床義歯の適合性や咬合関係等の検査を行い、患者に対して義歯の状態を説明した上で、義歯に係る調整又は指導を行った場合に、月１回を限度として算定する。この場合において、調整方法及び調整部位又は指導内容の要点を診療録に記載する。
＃ 歯科口腔リハビリテーション料２【歯リハ２】
・ 実施内容等の要点を診療録に記載する。
＃ う蝕処置【う蝕】
・ う蝕処置を算定する場合は、算定部位ごとに処置内容等を診療録に記載する。
＃ 咬合調整【咬調】
・ 歯冠形態の修正を行った場合は、診療録に歯冠形態の修正理由、歯冠形態の修正箇所等を記載する。
＃ 歯髄保護処置【ＰＣａｐ】
・ 歯髄温存療法を行った場合は、３月以上の経過観察期間を行った後に、歯冠修復等を実施する。なお、当該処置を行った場合は、処置内容及び経過観察期間等に係る事項について患者に対して説明するとともに、その要点を診療録に記載する。
・ 直接歯髄保護処置を行った場合は、１月以上の経過観察を行った後に歯冠修復等を実施する。なお、当該処置を行った場合は、処置内容及び経過観察期間等に係る事項について患者に対して説明するとともに、その要点について診療録に記載する。
＃ 加圧根管充填処置【ＣＲＦ】
・ 加圧根管充填処置の算定と異なる日にＸ線撮影を行った場合には、その旨を診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に記載する。【詳細】
＃ 歯周疾患処置【Ｐ処】
・ 歯周疾患処置は、歯周疾患の症状の改善を目的として、歯周ポケット内へ特定薬剤を注入した場合に、１口腔を単位として算定する。なお、歯周疾患処置を算定する場合は、使用薬剤名を診療録に記載すること。
＃ 歯周病安定期治療【ＳＰＴ】
・ 歯周病安定期治療は、その開始に当たって、歯周病検査を行い、症状が一時的に安定していることを確認した上で行い、歯周病検査の結果の要点や歯周病安定期治療の治療方針等について、区分番号Ｂ０００−４に掲げる歯科疾患管理料又は区分番号Ｃ００１−３に掲げる歯科疾患在宅療養管理料に係る文書により患者又はその家族に対して提供し、当該文書の写しを診療録に添付した場合に算定する。その他療養上必要な管理事項がある場合は、その要点を診療録に記載する。
※ 単なる、歯管の継続の文書の交付じゃなく、「歯周病安定期治療の治療方針等」の内容も必要。
・ ２回目以降の歯周病安定期治療の算定は、前回実施した月の翌月の初日から起算して２月を経過した日以降に行う。ただし、歯周病安定期治療の治療間隔の短縮が必要とされる次の場合は、３月以内の間隔で実施した歯周病安定期治療は月１回を限度として算定する。なお、この場合において、実施する理由（イ歯周外科手術を実施した場合は除く。）、全身状態等を診療録に記載する。また、ロ及びハは、主治の医師からの文書を添付する。
＃ 歯周基本治療処置【Ｐ基処】
・ 歯周基本治療処置とは、歯周疾患において、歯周基本治療を行った部位に対して、歯周疾患の症状の改善を目的として、薬剤による歯周ポケット内洗浄等の処置（区分番号Ｉ０１０に掲げる歯周疾患処置を除く。）をいう。この場合において、１口腔につき月１回を限度として算定する。なお、薬剤を用いた場合は、当該薬剤名を診療録に記載する。
＃ 睡眠時無呼吸症候群の治療法：
・ 睡眠時無呼吸症候群の口腔内装置治療の紹介元保険医療機関からの情報提供に関する内容及び保険医療機関名等について診療録に記載するとともに情報提供に係る文書を添付する。なお、医科歯科併設の病院である保険医療機関において算定した場合は、院内紹介を受けた担当科名が記載された情報提供に係る文書を診療録に添付する。
＃ 床副子調整：
・ 「１ 睡眠時無呼吸症候群の治療法としての咬合床の場合」及び「２ 咬合挙上副子の場合」において調整を行った場合は、診療録に調整部位、方法等を記載する。
＃ 周術期専門的口腔衛生処置【術口衛】
・ 周術期における口腔機能の管理を行う歯科医師は、周術期専門的口腔衛生処置に関し、歯科衛生士の氏名を診療録に記載する。なお、当該処置を行った歯科衛生士は、業務に関する記録を作成する。
＃ 機械的歯面清掃処置【歯清】
・ 主治の歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、患者に対して機械的歯面清掃処置を行った場合は、主治の歯科医師は当該歯科衛生士の氏名を診療録に記載する。
・ 主治の歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、患者に対してフッ化物歯面塗布処置を行った場合は、主治の歯科医師は当該歯科衛生士の氏名を診療録に記載する。なお、当該処置を行った歯科衛生士は、業務に関する記録を作成する。
＃ 歯根端切除手術【根切】
・ 歯内治療が困難な根尖病巣を有する保存が可能な小臼歯又は大臼歯であって、解剖学的な理由から歯根端切除手術が困難な症例に対して、歯の再植による根尖病巣の治療を行った場合は、診療録に手術内容の要点を記載し、本区分により算定する。
・ ２は、区分番号Ｅ０００に掲げる写真撮影の「３ 歯科用３次元エックス線断層撮影」及び区分番号Ｅ１００に掲げる歯、歯周組織、顎骨、口腔軟組織の「３
歯科用３次元エックス線断層撮影」を算定した患者に対し、歯科ＣＴ撮影装置を用いて得られた画像診断の結果を踏まえ、手術用顕微鏡を用いて行った場合に算定する。この場合において、使用した手術用顕微鏡の名称を診療録に記載する。
＃ 口腔内消炎手術：
・ 本区分の算定に当たっては、手術部位、症状及び手術内容の要点を診療録に記載する。
＃ （未装着請求）有床義歯作製中に患者が来院しなくなった場合：
・ １５ 有床義歯製作中であって咬合採得後、試適を行う前に患者が理由なく来院しなくなった場合、患者の意思により治療を中止した場合又は患者が死亡した場合は、診療録に装着物の種類、試適予定日及び試適できなくなった理由等を記載するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に装着物の種類、試適予定日及び装着できなくなった理由（患者が理由なく来院しなくなった場合を除く。）を記載した場合に、製作された区分番号Ｍ０２０に掲げる鋳造鉤、区分番号Ｍ０２１に掲げる線鉤、区分番号Ｍ０２１−２に掲げるコンビネーション鉤、区分番号Ｍ０２２に掲げるフック、スパー及び区分番号Ｍ０２３に掲げるバーにあっては、各区分の所定点数並びに特定保険医療材料である人工歯を請求する。また、区分番号Ｍ００７に掲げる仮床試適、区分番号Ｍ００５に掲げる装着は算定できない。なお、請求に当たっては、試適の予定日から起算して１月以上経過した上で行う。ただし、患者が死亡した場合であって死亡が明らかな場合は、この限りでない。
＃ （未装着請求）装着前に患者が来院しなくなった場合、治療を中止した場合、死亡した場合：
・ １６ 患者が理由なく来院しなくなった場合、患者の意思により治療を中止した場合、患者が死亡した場合であって、区分番号Ｍ００２に掲げる支台築造、区分番号Ｍ００９に掲げる充填（間接法によりＣＲインレーを製作した場合に限る。）、区分番号Ｍ０１０に掲げる金属歯冠修復、区分番号Ｍ０１１に掲げるレジン前装金属冠、区分番号Ｍ０１４に掲げるジャケット冠、区分番号Ｍ０１５に掲げる硬質レジンジャケット冠、区分番号Ｍ０１５−２に掲げるＣＡＤ／ＣＡＭ冠、区分番号Ｍ０１６に掲げる乳歯金属冠（間接法により製作した場合に限る。）、区分番号Ｍ０１６−２に掲げる小児保隙装置、区分番号Ｍ０１７に掲げるポンティック、区分番号Ｍ０１８に掲げる有床義歯、区分番号Ｍ０１９に掲げる熱可塑性樹脂有床義歯、区分番号Ｍ０２０に掲げる鋳造鉤、区分番号Ｍ０２１に掲げる線鉤、区分番号Ｍ０２１−２に掲げるコンビネーション鉤、区分番号Ｍ０２２に掲げるフック、スパー又は区分番号Ｍ０２３に掲げるバーの製作がすでに行われているにもかかわらず装着できない場合は、診療録に装着物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由等を記載するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に装着物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由（患者が理由なく来院しなくなった場合を除く。）を記載した場合に、当該各区分及び特定保険医療材料料を請求する。また、区分番号Ｍ００５に掲げる装着及び装着材料料は算定できない。なお、請求に当たっては、装着の予定日から起算して１月以上経過した上で行う。ただし、患者が死亡した場合であって死亡が明らかな場合は、この限りでない。
＃ 保険から自費への移行について：
・ ２１ 保険給付外の材料等による歯冠修復及び欠損補綴は保険給付外の治療となるが、この取扱いは、歯及び口腔に対する治療体系が細分化されている歯科治療の特殊性に鑑み、当該治療を患者が希望した場合に限り、歯冠修復にあっては歯冠形成（支台築造を含む。）以降、欠損補綴にあっては補綴時診断以降を、保険給付外の扱いとする。その際に、当該治療を行った場合は、診療録に自費診療への移行等や当該部位に係る保険診療が完結している旨が判るように明確に記載する。なお、「歯科領域における保険給付外等の範囲について」（昭和５１年７月２９日保文発第３５２号）は、平成２６年３月３１日をもって廃止する。
＃ 補綴時診断料【補診】
・ 補綴時診断料の算定に当たっては、「製作を予定する部位」「欠損部の状態」「欠損補綴物の名称及び設計等」についての要点を診療録に記載する。
・ 患者に装着する予定の補綴物について、義歯、ブリッジ等の模型、概要図、写真等を用いて患者に効果的に情報提供を行う。
＃ クラウン・ブリッジ維持管理料【補管】
・ 「注１」に規定する文書とは、当該維持管理の対象となる補綴物ごとに、クラウン・ブリッジ維持管理料の趣旨、補綴部位、装着日、保険医療機関名等を記載したものをいう。なお、患者に対し、クラウン・ブリッジ維持管理に係る説明を行い、その内容を文書により提供した場合に限り算定する。ただし、同日に複数の補綴物を装着した場合は、主たる補綴物の維持管理料に係る文書に集約して記載し、提供して差し支えない。また、患者に提供した文書の写しを診療録に添付する。
＃ 有床義歯修理： 有床義歯修理算定に当たっては、修理内容の要点を診療録に記載する。
＃ 歯科技工加算【歯技工】： 当該加算の算定に当たっては、預かり日、修理を担当する歯科技工士の氏名及び修理の内容を診療録に記載する。
＃
■ 摘要欄の記載
＃ 歯科診療特別対応連携加算又は歯科診療特別対応地域支援加算： 当該患者の紹介元保険医療機関名を記載する。【詳細】
＃ 新製有床義歯管理料：
・ 傷病名の部位から困難な場合であることが判断できない場合は、「摘要」欄にその内容（例：「臼歯部のすれちがい咬合」、「対顎に総義歯を装着」）を記載する。【詳細】
・ 新製有床義歯管理料において、「傷病名部位」欄に記載した欠損部位と装着部位が異なる場合は、装着部位を記載する。【詳細】
＃ 周術期口腔機能管理計画策定料： 手術等を実施する保険医療機関からの文書による依頼に基づく場合は、依頼元の保険医療機関名を「摘要」欄に記載する。【詳細】
＃ 歯科訪問診療料： 「摘要」欄に、訪問診療を行った日付、実施時刻（開始時刻と終了時刻）、訪問先名（記載例：自宅、○○マンション、介護老人保健施設××苑）及び患者の状態（急変後の対応を行った場合は、その旨を記載する。）を記載し、訪問診療時の歯科訪問診療補助加算は、全体の「その他」欄に「訪補助」と表示し、点数及び回数を記載する。【詳細】
＃ 訪問歯科衛生指導料： それぞれ点数、回数及びその旨を記載し、「摘要」欄に日付、指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）を記載する。なお、訪問歯科衛生指導料と同月に歯科訪問診療料がない場合は、直近の歯科訪問診療料の算定年月日を記載する。【詳細】
＃ 顎運動関連検査： 少数歯欠損症例において、顎運動関連検査を実施し、当該検査に係る費用を算定する場合は、患者の咬合状態等当該検査の必要性を「摘要」欄に記載する。【詳細】
＃ 機械的歯面清掃処置： 当該処置が２回目以降の場合は、「摘要」欄にその旨及び前回実施月を記載する。【詳細】
＃ 根管貼薬処置： 根管貼薬処置について、同一歯に対して初回の根管貼薬処置を実施した日の属する月から起算して６月を超えて治療を継続して処置を行う場合は、当該歯の状態及び初回の根管貼薬処置を行った年月を「摘要」欄に記載する。【詳細】
＃ 加圧根管充填処置： 加圧根管充填処置の算定と異なる日にＸ線撮影を行った場合には、その旨を診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に記載する。【詳細】
＃ 暫間固定： エナメルボンドシステムによる暫間固定は、固定を行なった部位及びその方法を記載する。【詳細】
＃ 歯冠修復物又は補綴物の除去： 「摘要」欄に除去した歯冠修復物並びに補綴物の部位及び種類を記載する【詳細】
＃ 歯周病安定期治療： 「摘要」欄は、歯周病安定期治療の前回実施月を記載する（初回の場合は１回目と記載し、歯周病安定期治療の治療間隔が３月以内の場合はその理由の要点（例：全身疾患の状態に大きく影響）を「摘要」欄に記載する。）【詳細】
＃ クラウン・ブリッジ維持管理料： クラウン・ブリッジ維持管理料を算定している保険医療機関において、クラウン・ブリッジ維持管理料を算定した補綴物の再製作等（再装着、充填を含む。）は、傷病名を「傷病名部位」欄に記載し、当該部位に対してクラウン・ブリッジ維持管理料を算定した年月日及び補綴物の種類等を「摘要」欄に記載する。なお、当該管理料に規定する期間中に補綴物の維持管理を行っている歯冠補綴物又はブリッジが離脱し再度の装着を行った場合は、再度の装着を行った歯の部位及び再度の装着日を「摘要」欄に記載する。【詳細】
＃ 歯科技工加算： 「歯技工」と表示し、「預かり日」及び修理を行った当該有床義歯の「装着日」を記載する。【詳細】
＃ 小児義歯： 装着部位及び小児義歯が必要となった疾患名又は必要となった理由を記載する。なお、欠損歯数と補綴歯数が一致しないため、算定点数が異なる場合は、その旨を記載する。【詳細】
＃ 小児保隙装置： 「摘要」欄に装置の種類を記載する。【詳細】
＃ 睡眠時無呼吸症候群： 睡眠時無呼吸症候群の口腔内装置治療の紹介元保険医療機関名を「摘要」欄に記載する（医科歯科併設の病院の場合は、院内紹介元の担当科名を記載する。）【詳細】
| （問１）区分「 Ｉ
100」または「Ｊ300」により特定薬剤を算定する場合は，その医薬品名，使用量，点数及び回数を「特定薬剤」欄に記載することとなっているが，医薬品名については請求点数が17点以下の場合は記載を省略して差し支えないか． （答） 届出保険医療機関については，記載を省略して差し支えない．【疑義解釈平成１４年５月１日】
（問２）区分「Ｋ100」により麻酔薬剤を請求する場合はその医薬品名，点数及び回数を「その他」欄に記載することとなっているが，医薬品名については請求点数が17点以下の場合は記載を省略して差し支えないか．
（問５）外来で算定される短期滞在手術基本料２（日帰り手術）は、従来は「その他」欄に計上しているが、今回の点数表の部に従うとすると「入院料等」欄に計上することになるがよいか。また、外来のみの医療機関の場合には、「入院料等」欄がレイアウト上ないことも考えられるが、短期滞在手術基本料２を行なう医療機関は必ず、「入院料等」欄を設けないといけないか。
（問５７）歯科診療に係る診療報酬明細書の記載要領においては、電子化加算の記載に関する記述がないが、どのように記載すればよいのか。
（問１４）「診療報酬請求書等の記載要領」（保医発０３３０００６号、別紙１）において、１歯に複数窩洞の充填を行った場合は、診療報酬明細書の摘要欄に「当該歯の部位」を記載することとされているが、この「当該歯の部位」については、どのように記載すればよいか
（問１６）平成１８年度歯科診療報酬改定によって、診療報酬明細書の摘要欄に部位の記載が必要な項目が多くなったが、治療を行った部位が単独であり、かつ傷病名部位欄の記載から明らかに部位を特定できる場合にあっては、摘要欄への部位の記載は必要ないと考えて良いか。 【診療報酬明細書関係】 【診療報酬明細書】 【診療報酬明細書】 |
|